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    病历书写规范2018ppt_基础医学_医药卫生_专业资料

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    病历书写规范2018ppt_基础医学_医药卫生_专业资料。2018病历书写基本规范讲座 嘉禾县红十字广济医院 胡少雄 2018年5月15日 为什么要写病历?病历的医 学价值是什么? 一)、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值,将信息记载于一定载体


    2018病历书写基本规范讲座 嘉禾县红十字广济医院 胡少雄 2018年5月15日 为什么要写病历?病历的医 学价值是什么? 一)、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值,将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享 病历是串联医疗工厂的最重要手段,病历直接决定医疗质量和安全。 三)医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务 病历法律价值: 一)病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 二)病历包含病人隐私信息 病历中隐私泄露要付出法律代价 时限要求 病历必须在规定的时间内完成 ? 首次病程:8小时 首次查房:48小时 住院记录:24小时 出院记录:出院24小时内 手术记录:术后24小时 术后病程:术后即刻 阶段小结:住院满月当日 抢救记录:抢救后6小时 死亡记录:死亡后24小时 死亡讨论:死亡后一周 病历书写 概 念 病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和; 反映了病人的发病,病情演变,转归和诊疗经 过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素 墨水。 病历书写:指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有 关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。 病历书写的种类: 第一节 门诊病历 门诊病历(包括急诊病历) 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年 龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。 2、包括初诊和复诊记录。 3、急诊病历 第二节 住院病历 一、住院病历内容: 病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意 书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治 疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院 记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 1、入院记录: 1)包括入院记录、再次或多次入院记录(入院24内完成)、 24小时内入出院记录(出院后24小时内完成)、24小时内入 院死亡记录(死亡后24小时内完成)。 2)、要求与内容: 入院记录的格式 (24小时内完成,一般由实习医师书写) ? 一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者 性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度 入院病历的格式 ? 主诉 ? 现病史 ? 既往史 ? 系统查询 ? 个人史 ? 婚姻史 ? 月经史、生育史 ? 家族史 入院病历的格式 ? 体格检查 专科情况 ? 实验室及特殊检查(主要的阳性及阴性结果) 初步诊断: 1. 2. 医师签名: 补充诊断: 1、 2、 主 诉(一) ? 定义:患者就诊的主要症状或体征 +持续的时间(起 病 到就诊的时间)。 ? 内容: 1.感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、 发热 2.功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3.身体某部形态异常: 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4.其他:消瘦、食欲不振 主 ? 诉(二) 要求: 1.主诉要简明扼要,不>20字 2.有明确的意向性:可指向何系统的疾病。 如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天 3. 不用诊断用语,不能用病名代症状“高压血3年,……” 为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起 如:持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词 主 特殊情况: 诉 (三) (1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出 现气促、浮肿 ( 发现心脏杂音20年,气促、浮 肿2周) (2)白血病复发2周,要求化疗入院左乳腺癌,术后 第3次化疗 (3)患者如无症状,可用: 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 “检查发现胆囊结石10天”。 ? 主诉举例 : ? 1.发热伴头痛、呕吐3天,抽搐3小时。 ? 2.间断上腹痛8年,呕血、黑便1天。 ? 3.右足底外伤5天,张口困难1天。 ? 4.体检发现肝功能异常1天。 ? 5.发现盆腔肿物1周。 现 病 史(一) 是病史中的主体部分。 是病人本次患病的全过程:即疾病发 生、发展、衍变及诊疗的经过。发 病情况,主要症状特点及其发展变 化情况,伴随症状,发病后诊疗经 过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化,以及与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料等。 现病史 注意事项: ① 现病史的时间应与主诉保持一致; ② 既往所患疾病与本次直接有关,则记入现病史, 无关,则记入既往史; ③ 时间用倒推法或顺叙法,数字前后应一致,层 次分明; ④ 应精练,类同的症状不需反复描述,但症状的 性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。 ⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关,但仍需治疗 的,可在现病史另起一段予以记录。 例:主诉:劳累后心悸、气促6年,不能平卧1周。 患者于 6 年前无明显诱因而感体力下降,每于重体力劳动后即出现 心悸、气促,但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊,发现“心尖 部有杂音”,诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”,未予特殊处理。此 后除不能负担重体力劳动外,仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体 力劳动如上楼、洗衣服等,即诱发上述症状,并伴有咳嗽、下肢轻度水 肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗(具体药量 不详),症状好转,水肿消退,但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后 流清涕、咽痛、心慌气短,不能平卧及双下肢水肿加重,并伴有尿少、 咳嗽,咳痰带血丝,上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩 大伴肺淤血征象,心电图有二尖瓣型P波,遂收入院治疗。 患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤 黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动,食欲减 退。大便尚正常,小便减少,精神状态尚可,睡眠欠佳。 现病史 为了使现病史层次清楚、简明扼要, 可按以下三个层次记录现病史: ? 病史过程 ? 有鉴别意义的阴性症状 ? 病后一般情况的改变 现 病 史(二) 1、起病情况:起病日期、缓急.时间、地点、缓急、 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述(症状特点):包括症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史(三) (1)部位:上腹痛?——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛?——阑尾炎 (2) 性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 (3)持续时间: 胆绞痛:每次发作持续数小时 阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 (4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解 现 病 史(四) 4、病情发展与演变 (1)好转:通过治疗后 (2)间歇性(时好时坏)—如溃疡病、活动期有 症状 ,愈合期无症状 (3)逐渐加重 (4)加剧:①如肺结核(慢性)→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛, 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长, 要考虑心梗的可能。 现 病 史(五) 5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 是鉴别诊断的依据。 (1)腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎 (饮食不洁或误食等) (2)腹泻伴里急后重?——可能为菌痢 (3)急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又 出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现 (如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状, 称 为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往具有重 要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史(六) 6、诊疗经过: (1)病后曾在何时、何地就诊?作过何种检查?结 果诊断如何? (2)作过什么治疗:药名、剂量、途径、疗效,有 无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名 称,需加“”。 7、病后一般情况的变化:饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化。 既 往 史 1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2.急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、 伤寒、痢疾等。 3.预防接种史 4.外伤手术史 5. 输血史 6.局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7.药物过敏史:PNC、磺胺药过敏等 8.患过何系统的疾病,如慢支、胆石症等 既往史中注意“否认”和“无”的用法 个人史、婚姻史、月经生育史 1.个人史:出生地,所到地方,职业,嗜好,毒物接触, 有无重大精神创伤。性病冶游史。 2.婚姻史:结婚年龄、爱人(配偶)健康情况 3.月经、生育史: 经期(天) 初潮年龄 未次月经日期(或绝经年龄); 周期(天) 经量、经痛;白带(量、气味)孕次、产次、人流 状 况、分娩(早产、难产);计划生育。 ? 个人史: 出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地 和地方病流行区)、受教育程度和业余爱好等。 ? 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时 间、每次(天)摄入量,有无其他异嗜物和毒、麻药 品吸入史,有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和 鉴别诊断有关的内容不能漏掉。 ? 过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。重点 了解患者有无经常与有物或有害物质接触史,并应注 明接触时间和程度等。 ? ★注意如实记录,不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的 内容,如诊断酒精性肝硬化的病人,仅记录“酗酒” 不够,应记录饮酒量及饮酒期限,如抽烟,要标明 支 /天* 年。 ? 婚育史: ? 是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚,配偶健康 状况,若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无 子女,子女健康情况等。 ? 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、 流产、早产、难产、死产、产后出血史,有无产 褥热,计划生育措施,配偶健康情况等内容。 月经生育史: 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭 经日期或绝经年龄,每次经量多少、色泽及性状,有无痛 经及白带情况(量、气味、性状)等。记录格式如下: 经期天数 初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如: 间隔时间 3-4 3-4 13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16 30-42 30-42 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病:血友病(女 性遗传,男性患病)、哮喘、高血压病、肿瘤 等。 2、直系亲属死亡的原因 直系亲属:父母、兄弟、姐妹及子女 体格检查 按器官系统分项记录,严格按顺序写。 顺序: ⒈ 生命体征:T、P、R、BP ⒉ 一般状况:发育、营养、神志、精神、面容表 情、体位、步态、查体是否合作等。 ⒊ 皮肤、淋巴结:纪录:2x1x1cm ⒋ 头颅及其器官:头颅、眼、耳、鼻、口 体格检查 ⒌ 颈部:颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,颈部有无强直和 抵抗,甲状腺及气管检查; ⒍ 胸部: ①胸廓:外形,有无畸形,胸壁,乳房 ②肺脏:视诊:呼吸运动,肋间隙情况 触诊:语颤,胸廓扩张度,胸膜摩擦感 叩诊:叩诊音 听诊:呼吸音,啰音,胸膜摩擦音 体格检查 ?心脏及血管检查: 视诊:心前区隆起及心尖搏动位置 触诊:心尖搏动的性质、位置及强度,有无 震颤及心包摩擦感 叩诊:心界大小 听诊:心率、节律、心音、杂音、心包摩擦 音。 血管检查:触诊脉搏频率、节律、强度,有 无异常脉搏、有无周围血管征 体格检查 ⒎腹部:腹围(有腹水时测量)。 视诊:有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊:有无腹肌紧张,压痛及反跳痛,有无 包块,肝、胆、脾、液波震颤 叩诊:移动性浊音、肝上界,肝肾区叩击痛 听诊:肠鸣音、血管杂音 ⒏肛门及外生殖器:有无痔、肛瘘、脱肛等,直 肠指诊情况,男、女外生殖器情况。 体格检查 ⒐脊柱与四肢:脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、 叩击痛,脊柱活动度等;四肢有无畸形、杵 状指(趾)、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、 肌张力等。 ⒑神经系统:各种浅反射、深反射,病理反射。 必要时作其他特殊检查。 实验室及其他检查结果 应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果,包 括病人入院后 24小时内应完成的三大常规及其他检查 结果。如系入院前包括门急诊所做的检查,应注明检 查地点及日期。 血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其他检查 根据病情需要,进行x线及其他有关检查(如心电 图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、 肝肾功能等) 病历摘要 ? 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查 等的主要资料摘要综合,要重点突出阳性发 现,能反应基本病情,提示诊断的根据。使 其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基 本的病情。 初步诊断 ? 诊断合理、全面 ? 诊断名称规范 ? 初步诊断为多项时,应主次分明,主前次后 ? 待诊病例:应列出可能性较大的诊断,同时在诊断 ? ? ? ? 名称后加上“?” 医生签名 手写签名 字迹清晰、可辨 注意医师资质 初步诊断 内容: ? 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病,包 括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、 疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。 ? 按疾病的主次列出,与入院主诉有关或对生命 有威胁的疾病排列在前。 ? 对诊断未明确者,可暂用症状或体征为主题的 “待诊”作出初步诊断;诊断明确时予以修正 或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。 与修正诊断当日,应有相应病程纪录。 ? 诊断示例 初步诊断: 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿 临床诊断的种类、内容与格式 临床诊断的内容与格式 ? 病因诊断 (分型与分期): ? ? ? ? 风湿性心脏病 病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断(功能诊断):心功能Ⅲ级 (心衰Ⅱ级) 并发症: 房颤 伴发症: 肠蛔虫 ? 首次病程记录:记录病人姓名、性别、 年龄及最主要的症状、体征和辅助检 查结果;并对上述资料作初步分析, 提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据; 为明确诊断还应行哪些检查及理由; 治疗措施和诊疗计划。 ? 一般病程记录:时间;记录病人自觉症状; 病情变化;各种诊疗操作的记录;补充或修 正诊断及依据;上级医师查房意见;治疗情 况,用药理由及反应,医嘱变更及理由;会 诊意见;医患交流情况;签名。 ? 危重病人一日一记,较轻病人2—3日一记, 慢性病人一周一记。 知情同意书: 1)需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,如手术、有创性诊 疗项目、自费药品或器材等; 2)患者本人; 3)患者不具备完全民事行为能力时,由法定代理人签名; 4)患者因病无法签字时,由患者授权的人员签名; 5)医疗机构负责人或授权的负责人签名。 ? ? ? ? 上级医师查房记录: 交(接)班、转出(入)记录: 会诊、出院、死亡记录: 其它:术前小结、术后记录、手术记录等。 3、再次住院病历 4、表格式病历 2017年6月修订的内容: 1、再次或多次入院记录,非同一疾病住院,应写入院记录。 2、24小时内入出院记录,出院医嘱:途中、出院后医嘱及注意事项。 3、24小时内入院死亡记录:诊疗经过要写向亲属告之情况。 4、儿科病历中,入院记录5岁以上要求测血压,3岁以上叩心界,7岁以上按成人 方法检查。 5、手术麻醉病历:麻醉前访视记录,麻醉记录,麻醉后访视记录,手术安全核查 表,麻醉同意书。 6、病程记录:各种诊疗操作选择,治疗效果及反应,医嘱更改理由,各科会诊意 见,领导意见及执行情况。新诊断确定或原诊断修改说明和依据,各种谈话内容 及家属、有关人员意见等。 7、抢救记录:抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果,履行告知程序,参加 抢救的医务人员姓名及专业技术职称, 8、出院记录:出院医嘱包括,出院带药名称、数量、用法、注意事项、建议复诊 时间、项目 9、首诊负责制:主治医师12H内完成记录,D型病例上级医师主治每周至少2次, 主任医师一周至少一次。 门诊病历 一、要求: ? 一般项目。 ? 就诊日期和时间; ? 内容简明扼要,突出重点。 ? 初诊或复诊时作出诊断,难以确诊 者暂作症状待诊。 其它各种文书 1、再次或多次入院记录 2、24小时入出院记录 3、24小时内入院死亡记录 4、病程记录(首次,病志,上级查房,疑难病例讨论,交班记录,转科记录,阶 段小结,抢救记录,有创操作记录,会诊记录,术前小结,术前讨论,麻醉术前 记录,麻醉记录,手术记录,手术核查记录,手术清点记录,术后首次病程,出 院记录,死亡记录,死亡讨论,病重护理记录,) 5、手术同意书 6、麻醉同意书 7、输血治疗同意书 8、特殊检查特殊治疗同意书 9、病危通知书 10、医嘱(长时,临时) 11、辅助检查报告 12、体温单

    文档贡献者

    龙V之吻

    贡献于2018-12-12

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